fbpx

Что такое ЛПНП и что нужно измерять, чтобы действительно оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний

Повышенный «плохой» холестерин не всегда означает высокий риск и необходимость в статинах, а низкий не всегда означает отсутствие риска, особенно для людей с инсулинорезистентностью. ЛПНП-количество и ЛПНП-холестерин тоже часто путают — первая метрика отражает риск, вторая зависит от первой. В этой статье мы разобрали по полочкам всё, что нужно знать о ЛПНП и апоB, чтобы оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний — от того, откуда берутся ЛПНП и до метрик, по которым можно определить риск. Заваривайте чай, устраивайтесь поудобнее, начнём.

Если вы первый раз читаете о холестерине, советуем вот эту статью: Холестерин: зачем нужен, откуда берётся и что с ним не так . Она небольшая и даёт общее представление о том, как всё работает. Но если не читали — для вас первый раздел. Если читали и не путаетесь в сокращениях — прыгайте сразу ко второму.

О чём здесь:

Что такое липопротеины и ЛПНП

Если вы сдавали липидную панель, то наверняка видели там общий холестерин, ЛПНП и ЛПВП. Разберёмся, что означают аббревиатуры.

Нерастворимые в воде вещества не могут путешествовать по крови самостоятельно — их переносит специальный транспорт, в данном случае — липопротеины. Липопротеины — это белково-жировые соединения, сферической формы, вот такие:

схема липопротеина

Холестерол в липопротеинах выполняет структурную роль — поддерживает сферическую форму, создаёт пространство для хранения внутри триглицеридов.

Липопротеины доставляют клеткам:

  • фосфолипиды — для строения мембран
  • триглицериды — для получения энергии
  • жирорастворимые витамины

..а также забирают у клеток лишний холестерол и относят его в печень или кишечник.

Есть два главных класса липопротеинов — с белками апоА1 и апоB. 

Белки апоА1 образуют липопротеины высокой плотности, ЛПВП. Они как корабли с пустым трюмом — курсируют по организму, собирают у клеток холестерол. Об этих липопротеинах мы поговорим в следующий раз — здесь будет ссылка.

Белок апоB (один белок на один липопротеин) образует липопротеины промежуточной (ЛППП), низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также хиломикроны. Примерно 90% всех апоB-липопротеинов — липопротеины низкой плотности, ЛПНП.

Зачем нужны апоB и откуда берутся ЛПНП

апоB липопротеины попадают в кровь двумя путями:

  • кишечник упаковывает триглицериды и фосфолипиды из еды в хиломикроны, они носят на себе белок апоB48
  • печень упаковывает свои триглицериды и фосфолипиды в ЛПОНП с белком апоB100

И те, и другие липопротеины отправляются в кровь чтобы доставить клеткам фосфолипиды как строительный материал мембран и триглицериды как источник энергии.

После того, как ЛПОНП и хиломикроны отдадут свой груз клеткам, их остатки зачищаются печенью. Для этого у печени есть специальные рецепторы, они распознают нужные липопротеины по двум главным признакам — белок апоB100, как у ЛПОНП, и белок апоЕ, он есть и у ЛПОНП и у хиломикрона. 

Хиломикроны нужны для транспорта из кишечника и живут примерно час после еды — если взять кровь натощак, их там уже не будет.

ЛПОНП в норме обитают в плазме 4-6 часов, но их остатки зачищаются не полностью. Незачищенные ЛПОНП-остатки (их в норме немного) превращаются в ЛППП — липопротеины промежуточной плотности. Жизнь ЛППП также составляет примерно час. Рецепторы, которые принимают апоB липопротеины, в первую очередь берут частицы с белком апоЕ, а ещё есть рецепторы которые принимают частицы только с белком апоЕ. У ЛПОНП и ЛППП несколько таких белков, поэтому их сразу распознают и быстро зачищают.

Часть ЛППП на пути к печени попадается специальному энзиму, который превращает их в ЛПНП. ЛПНП доставляют оставшиеся в них триглицериды и фосфолипиды, собирают холестерол у клеток и у ЛПВП. ЛПНП курсируют по крови 2-4 дня, а потом возвращаются в печень. 

ЛПНП зачищаются хуже, потому что не у всех ЛПНП есть апоЕ. Те, у которых есть — зачищаются быстро. Если % таких ЛПНП высокий, то человек выиграл генетическую лотерею — люди с такими ЛПНП не болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями. По предположениям учёных они составляют 3-4% населения. Их главное отличие по анализам — низкое количество липопротеинов апоB и ЛПНП. 

Что может пойти не так: ЛПНП и атеросклероз

Чтобы забрать ЛПНП из кровотока печень использует специальные рецепторы. Эти рецепторы быстро зачищают липопротеины с белком апоЕ (хиломикроны, ЛПОНП, ЛППП), затем зачищают ЛПНП. Но есть несколько факторов, которые могут помешать рецепторам забрать липопротеины в печень.

Много ЛПНП — рецепторы не справляются с их зачисткой и они курсируют по крови дольше обычного. Много ЛПНП обычно обнаруживают у людей с метаболическим синдромом.

Белок апоС3 — в противовес липопротеинам с белком апоЕ, частицы с апоС3 курсируют по крови значительно дольше остальных, потому что рецепторы не хотят их принимать. Избыток апоС3 связан с инсулинорезистентностью.

Гиперактивный энзим PCSK9 — этот энзим разлагает апоB рецепторы и если он слишком активен, то рецепторов становится мало и их не хватает для зачистки. Это генетическая особенность. Люди у которых этот энзим малоактивен не болеют атеросклерозом.

Есть и другие варианты генетических отклонений: мутации генов рецепторов, мутации белка апоB. Все они так или иначе мешают зачистке апоB частиц.

Если печень вовремя не заберёт себе ЛПНП, он снова отправится путешествовать по крови. Чем дольше он там находится, тем больше вероятность того, что он попадёт туда, где ему не место — за стенку артерии. Если липопротеин останется там, он может дать начало атеросклеротической бляшке (а может и не дать). Если частиц в кровотоке много, то вероятность их попадания за стенку увеличивается.

В теории попасть за стенку может любая апоB частица, но у всех кроме ЛПНП на это несколько часов. Большая часть апоB в крови — ЛПНП, поэтому риск связан с ними.

Анализы ЛПНП: количество, размер, холестерол

Главное, от чего зависит риск сердечно-сосудистых заболеваний — количество липопротеинов апоB, большая часть из которых ЛПНП.

Анализ на ЛПНП количественно достаточно точно можно сделать только методом ядерно-магнитного резонанса, ЯМР. В России этот метод пока не распространён. В США анализ называется LDL-particle count, LDL-p, референсы в нмоль/л:

  • для людей без повышенного риска ССЗ норма меньше 1600 
  • для людей с повышенным риском (диабет II типа, метаболический синдром, инфаркт) норма 1000-1300 

ссылка LDL NMR references, Mayo Clinic

Поскольку большая часть апоB — ЛПНП, и при этом у каждого апоB липопротеина только один белок апоB, то оценить количество ЛПНП можно посчитав все апоB белки. Анализ называется аполипопротеин B, вот его референсы, в грамм/л:

  • Патологически низкий 0,48 и меньше
  • Норма 0,9 — 0,99
  • Выше нормы 1- 1,19 
  • Высокий 1,2 — 1,39
  • Очень высокий 1,4 и выше

ссылка Apolipoprotein B clinical and interpretive

ЛПНП-холестерол в российских поликлиниках часто сокращают до ЛПНП или вообще обозначают как «количество ЛПНП» и тем самым путают пациентов. Этот анализ измеряет не количество липопротеинов, а количество холестерола, который в них находится. ЛПНП количественно в поликлиниках России на момент написания этой статьи не измеряют. Во многих лабораториях ЛПНП-холестерол не измеряют напрямую, а высчитывают по формуле.

ЛПНП-холестерол — это способ примерно оценить количество липопротеинов. Недостаток этого анализа в том, что липопротеины не все одинакового размера.

Два человека могут иметь одинаковое количество холестерола в ЛПНП, но у одного это будет (условно) на 100 частиц, а у другого на 500 — у первого риск будет низкий, у второго в разы больше. Чаще всего метрики расходятся у людей с инсулинорезистентностью — ЛПНП-холестерол по анализам низкий, а количество высокое. Так получается, если много маленьких частиц, в которых мало холестерола. Если такому человеку сделают анализ только на холестерол, но не посчитают сами частицы, то повышенный риск никто не увидит.

Вот данные пациентов исследования Get With The Guidelines — люди с этими анализами ЛПНП-холестерола попали в больницу с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

Распределение уровней ЛПНП холестерола между участниками исследования Get With The Guidlines. Половина участников имела ЛПНП холестерол в пределах нормы, меньше 2.6 ммоль/литр

Среди людей, попавших в больницу с признаками ССЗ, у половины ЛПНП-холестерол в норме. Поэтому низкий ЛПНП-холестерин не означает низкий риск ССЗ.

Повышенный ЛПНП холестерол однозначно указывает на повышенный риск только если значение больше 5 ммоль/л — у липопротеинов есть лимит вместимости холестерола, и если значение будет больше этого, ЛПНП-холестерол будет увеличиваться за счет увеличения количества частиц. Но чтобы контролировать эффективность терапии всё равно понадобится знать количество ЛПНП/апоB.

Оценивать риск, полагаясь на ЛПНП холестерол без количества ЛПНП/апоB — это играть в угадалки. Больше всего это касается людей с инсулинорезистентностью/метаболическим синдромом — они склонны иметь много маленьких частиц и их ЛПНП-холестерол и ЛПНП-количественно часто расходятся.