Пониженный «хороший» холестерол обычно сопровождает повышенный риск атеросклероза. Исследователи предположили, что его повышение уменьшает риск, разработали несколько препаратов, провели исследования. Они все закрыты или заморожены, последнее — в 2017. Смертность от ССЗ в группах увеличивалась или оставалась прежней. Тем не менее, это не значит, что ЛПВП не важен для профилактики атеросклероза. Но для начала, вспомним, что из себя представляют ЛПВП.
Что такое ЛПВП и почему холестерол в них «хороший»
Напомним, по организму курсируют два основных типа транспорта, на котором путешествуют холестерол, триглицериды и некоторые витамины. Они называются липопротеины и отличаются размером, плотностью и составам. Плотность липопротеинов зависит от белков, которые из формируют.
Белок, который формирует плотные липопротеины называется апоА1, а его липопротеины — липопротеины высокой плотности, ЛПВП.
ЛПВП забирают холестерол из печени, кишечника, адипоцитов и других клеток. Они же могут принять холестерол у макрофагов, которые в свою очередь забирают его из стенки в артерии и предотвратить развитие бляшки. Полученный холестерол ЛПВП доставляют в надпочечники, половые железы, тонкий кишечник, адипоцитам, ЛПНП, которые доставят его обратно в печень или в печень напрямую.
ЛПВП не участвуют в создании атеросклеротической бляшки и помогают распределять холестерол, поэтому холестерол, который они переносят, условно назвали хорошим.
Повышение ЛПВП холестерола и риск атеросклероза
ЛПВП холестерол — это холестерол, который переносят ЛПВП. Низкий ЛПВП холестерол — часть картины людей с повышенными триглицеридами и высоким риском ССЗ. До недавнего времени считалось, что чем выше ЛПВП холестерол, тем лучше. На этом предположении разработали несколько препаратов, которые разными механизмами поднимали эту метрику.
Торцетрапиб компании Pfizer был одним из самых громких провалов. Препарат должен был снизить риск, подняв ЛПВП-х и понизив ЛПНП-х, и у него получилось, но исследование закрыли — в группе, где статиновую терапию сочетали с торцетрапибом значительно повысилась смертность и обнаружились побочные эффекты — повышение давления и нарушение баланса электролитов.
Дальцетрапиб компании Roche должен был увеличить ЛПВП-х не повышая давление, и не оказывая влияние на ЛПНП-х. Исследование также заморозили — ЛПВП-х поднялся, а улучшений не наступило.
Эвацетрапиб и анацетрапиб, следующее поколение препаратов, помимо увеличения ЛПВП-х должны были также уменьшить ЛПНП-х, апоB и Лп(а). Испытания последнего заморозили в 2017 году, по тем же причинам, что и предыдущие препараты — препарат справлялся с задачей, но смертность или не менялась или увеличивалась.
Были предположения о том, что дело в механизме препаратов. В 2012 в The Lancet опубликовали обширный статистический анализ исследований, где обнаружили, что люди, генетически предрасположенные к оптимальным уровням ЛПВП холестерола не защищены от сердечно-сосудистых заболеваний лучше остальных.
Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study
Как связано количество ЛПВП и риск ССЗ
После провала концепта «хорошего» ЛПВП холестерола, появились предположения о том, что дело, как и в случае с ЛПНП, в количестве частиц.
В 2010 группа учёных проанализировала несколько исследований и обнаружила, что люди с генетической предрасположенностью к высокому количеству ЛПВП и маленьких ЛПВП имеют меньший риск сосудистых заболеваний.
В анализе данных 6512 участников исследования MESA учёные обнаружили, что высокое количество маленьких и средних ЛПВП обратно ассоциируется с меньшей толщиной комплекса интима-медиа в сонных артериях. Это утолщение — ранний признак атеросклероза.
Наконец, ещё одно исследование — 2072 участника, без диабета, метаболического синдрома, истории ССЗ, рака, цирроза, почечной недостаточности. У участников взяли анализы и провели осмотр, а затем в среднем через 7 лет провели повторный. Повторный осмотр показал, что у 23% участников развился метаболический синдром. При этом риск развития метаболического синдрома у участников с самым низким количеством ЛПВП оказался в два раза выше, чем у остальных.
ЛПВП какого размера работают лучше
ЛПВП, как и ЛПНП помимо холестерола переносят триглицериды, их соотношение в норме примерно 10:1 или больше.
Между ЛПВП холестеролом, количеством ЛПВП и их размером существует закономерность. Пока ЛПВП холестерол меньше 1, 03 ммоль/л, он растёт за счёт увеличения количества маленьких частиц. Между 1, 03 ммоль/л и 1.16 ммоль/л ЛПВП холестерол увеличивается за счёт увеличения количества больших частиц. После 1, 16 ммоль/л количество перестаёт расти и если ЛПВП холестерол повышается дальше, то за счёт увеличения размера частиц, они переносят больше холестерола.
Маленькие и средние ЛПВП могут принять больше холестерола у макрофагов и пенистых клеток, которые забирают его из субэндотелия, где зарождается процесс образования бляшки. Так маленькие ЛПВП полезнее для сосудов — забирают больше лишнего холестерола, помогая быстрее снять воспаление и устранить последствия окисления холестерола.
Большие ЛПВП справляются хуже, могут взять меньше холестерола. Если в больших ЛПВП слишком много триглицеридов, они могут совсем потерять свою функциональность и не забирать холестерол.
При этом нужно помнить, что увеличение размера — нормальная прогрессия частицы, ЛПВП постоянно получают и отдают холестерол. «Лечить» размер частицы — неправильная стратегия, но размер может послужить маркером, который поможет понять происходящее в организме пациента.
Biological activities of HDL subpopulations and their relevance to cardiovascular disease
Главное:
- Высокое количество ЛПВП не улучшает здоровье сосудов. На обратном предположении разработали несколько препаратов, которые повышают этот показатель. Их испытания были заморожены — они поднимали ЛПВП холестерол, но смертность при этом увеличивалась или не менялась. Генетическая предрасположенность к высокому ЛПВП холестеролу также не защищает от сердечно-сосудистых заболевания.
- Также как в случае с ЛПНП, важно количество ЛПВП, а не холестерол в них. Чем больше количество — тем лучше.
- Второй важный показатель — размер ЛПВП. Маленькие ЛПВП лучше справляются со своей работой и лучше защищают от атеросклероза. Большие ЛПВП справляются хуже, если при этом в них много триглицеридов, то могут не работать совсем.
- Если ЛПВП холестерол больше 1, 16 ммоль/л, то дальше он растёт из-за непропорционального увеличения частиц.
Статья основана на материале из блога практикующего доктора Питера Аттии
